8 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Дмн почек

ДМН расшифровка в медицине

Дизметаболические нефпропатии (ДМН) – это термин, объединяющий поражения почек, обусловленные нарушениями обмена веществ. Общим для ДМН является преимущественное поражение интерстициальной ткани почек с отложением в ней солей и дальнейшим нарушением трофики канальцев почек и процессов регенерации в них .
Цель исследования – определение клинико-лабораторной характеристики ДМН у детей.
Нами проанализированы истории болезни 39 детей, находившихся на лечении в УЗ «ГОДКБ» с 1 января 2005 года по 1 октября 2006 года с диагнозом ДМН. Изучен пол, возраст, место жительства, анамнез заболевания, результаты общего анализа мочи (ОАМ), анализа мочи по Нечипоренко и Зимницкому.
Основным диагнозом ДМН была у 37 (95%) детей, сопутствующим — у 2 (5%). Оксалурия диагностирована у 37 (95%) детей, уратурия – 2 (5%). Мальчиков было 7 (18%), девочек – 32 (82%). Городских – 32 (82%), сельских – 7 (18%) детей. По возрасту дети распределились следующим образом: 0-3 лет – 6 (15%) детей; от 3 до 7 лет – 12 (31%); 0т 7 до 12 лет – 9 (23%); старше 12 лет – 12 (31%).
Впервые заболевание выявлено у 21 (54%) ребенка, из которых при профосмотре у 7 (18%) были выявлены изменения в моче, у 14 (36%) — после респираторных заболеваний. Детей, поступивших повторно, было 18 (46%), из них 14 (36%) поступили для планового лечения и 4 (10%) после простудного заболевания.
Основная масса детей 34 (88%) поступили в стационар в связи с выявленными изменениями в АОМ. С жалобами на боли в поясничной области, положительным симптомом «поколачивания» поступило 3 (8%) детей, у 1 (2%) ребенка отмечались боли в животе.
Из анамнеза выявлено, что у 4 (12%) детей близкие родственники страдают мочекаменной болезнью, у 1 (2%) – желчекаменной.
В ОАМ оксалурия (+) выявлена у 8 (22%), (++) – 16 (40%), (+++) – 8 (22%), (++++) – 5 (14%) детей. Бактериурия обнаружена у 2 (5%) детей, сочетание оксалатов и бактерий было у 11 (23%) больных. Лейкоцитурия (10-20 в поле зрения) была у 2 (5%) детей. Эритроцитурия: 3-15 в поле зрения у 18 (43%) детей, 15-20 в поле зрения – 8 (22%), у 3 (8%) детей эритроцитурия не выявлялась. Клетки слущенного эпителия обнаружены у 30 (79%) детей. Протеинурия во всех случаях не выявлялась. Относительная плотность мочи у 26 (66%) была более 1018, у 13 (34%) – от 1013 до 1017.
При исследовании мочи по Нечипоренко выявлено преобладание эритроцитурии у 14 (38%) детей над лейкоцитурией у 5 (12%).
Выводы:
1. Среди ДМН чаще диагностируется оксалурия у девочек в возрасте от 3 до 7 лет и старше 12 лет.
2. Дети госпитализировались в основном в связи с изменениями в ОАМ (чаще после ОРВИ) при отсутствии клинических проявлений.
3. Наследственная предрасположенность выявлена лишь у 14% детей.
4. В ОАМ преобладают умеренная гематурия и клетки слущенного эпителия.

Смотреть что такое «ДМН» в других словарях:

Список 33 лучших футболистов сезона в СССР — У этого термина существуют и другие значения, см. Список 33 лучших футболистов. Список лучших футболистов сезона в СССР составлялся по итогам футбольного сезона (чемпионата) в СССР с 1926 года нерегулярно, а с 1948 года ежегодно (кроме 1954 … Википедия

Тимербулатов, Виль Мамилович — Тимербулатов Виль Мамилович Дата рождения: 1 июня 1952(1952 06 01) (60 лет) Место рождения: c. Ишеево, Стерлитамакский район, район БАССР, РСФСР, СССР Страна … Википедия

Список медицинских сокращений — Эта страница глоссарий. # А … Википедия

Храмов — русская фамилия. Содержание 1 Известные носители 1.1 Мужчины 1.2 Женщины … Википедия

Виль Тимербулатов — Виль Мамилович Тимербулатов (1 июня 1952, Ишеево, Стерлитамакский район, ныне Ишимбайский район РБ) Хирург, дмн (1989), академик Петровской академии наук (1995), Президент ассоциации хирургов Республики Башкортостан. Заслуженный врач РБ (1990) … Википедия

Виль Мамилович Тимербулатов — (1 июня 1952, Ишеево, Стерлитамакский район, ныне Ишимбайский район РБ) Хирург, дмн (1989), академик Петровской академии наук (1995), Президент ассоциации хирургов Республики Башкортостан. Заслуженный врач РБ (1990). Депутат палаты… … Википедия

Список грузин — Грузины народ картвельской группы, живущий в центральной и западной части Кавказа. В список включаются грузины, оставившие заметный след в истории, культуре, науке Грузии, России и других государств. В скобках указаны принадлежность к… … Википедия

Избасаров, Ишан Избасарович — Значимость предмета статьи поставлена под сомнение. Пожалуйста, покажите в статье значимость её предмета, добавив в неё доказательства значимости по частным критериям значимости или, в случае если частные критерии значимости для… … Википедия

ПАЭС-2500 — – передвижная автоматизированная газотурбинная электростанция. Выпускается на ОАО «Мотор Сич». Предназначена, для снабжения электроэнергией промышленных и бытовых объектов, для компенсации недостатка электроэнергии при пиковых нагрузках и для… … Википедия

Дизметаболические нефропатии у детей

Цель лекции: Ознакомить студентов дизметаболическими нефропатиями.

1.Дать понятие о дизметаболических нефропатиях и их распространенности.

2.Обсудить факторы, способствующие развитию дизметаболических нефропатий.

3.Понятие о дизметаболических нефропатиях, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты (первичные и вторичные оксалатурии).

4.Дать понятие об уратных нефропатиях.

5.Обсудить прогнох дизметаболических нефропатий.

6.Ознакомить с принципами диспансеризации и реабилитации детей с дизметаболическими нефропатиями.

7.Ознакомить методами профилактики дизметаболических нефропатий.

После прослушивания лекции студенты должны знать:

1.Какие нарушения обмена веществ объединяются в дизметаболические нефропатии. Распространенность и факторы, обуславливающие развитие дизметаболических нефропатий.

2.Особенности клиники, диагностики и лечения первичных и вторичных дизметаболических нефропатий в зависимости от солевого осадка.

3.Диспансеризацию и реабилитацию детей с дизметаболическими нефропатиями.

4.Профилактику вторичных дизметаболических нефропатий.

Дизметаболические нефропатии (ДМН) — это группа заболеваний, обусловленных нарушением обмена веществ, в частности водно-солевого обмена, сопровождающиеся изменениями со стороны почек. К ним относятся оксалатурия, уратурия, фосфатурия, смешанные Дизметаболические нефропатии.

Все дизметаболические нефропатии делятся на первичные и вторичные.

Распространенность ДМН зависит от первичности процесса. Так, распространенность первичных ДМН низкая, примерно 1:50000; а вторичные ДМН распросранены в большой степени, в особенности в регионах с сухим и жарким, резко континентальным климатом, с высокой засоленности почвы, особенно солями кальция. Помимо климата развитие ДМН обусловлено также наследственной предрасположенностью (патология почек, желчных путей, мочекаменная болезнь), характером питания (избыточное употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту, пурины), наличием сахарного диабета и т.д.

Клиническая картина ДМН зависит также от ее вида и первичности процесса.

Оксалатурия или оксалатная ДМН.

Первичная оксалатурия обусловлена дефицитом аланин-глиоксилат-аминотрансферазы и глиоксилат-редуктазы. Проявляется симптомами мочекаменной болезни. Диагноз у некоторых больных, включая и детей раннего возраста, ставится уже в стадии почечной недостаточности.

Вторичные оксалатные ДМН обусловлены повышенной абсорбцией оксалата из кишечника. Диагноз ставится на основании повышения оксалатов в моче (более 1 мг/кг за сутки), УЗИ-исследований.

Лечение — комплексное, включающее диету, питьевой режим, лечение минеральными водами, фитотерапию и медикаментозную: средства, стабилизирующие клеточные мембраны — курсы поливитаминной терапии, особенно витамин В6; стабилизирующие гомеостаз Са в клетке, ингибиторы ксантиоксидаз.

Уратная нефропатия. Первично-наследственные формы с дефектом метаболизма мочевой кислоты (подагра, синдром Леша-Нихена); вторичные формы часто являются осложнением лекарственных отравлений, гемолитической и миеломной болезней, алкоголизм родителей; избыточное употребление мяса и мясных продуктов, богатых пуриновыми основаниями и т.д.

Лечение, как и лечение оксалатурии — комплексное, медикаментозная терапия направлена на нормализацию пуринового обмена.

Дети со всеми видами ДМН ввиду их длительного течения подлежат постоянной диспансеризации с проведением динамичных анализов мочи.

При чтении лекции необходимо акцентировать внимание на особенности течения дизметаболических нефропатий у детей. Лекция рассчитана на студентов имеющих определенное представление об особенностях детского организма и обмена веществ.

Вначале лекции необходимо провести активизацию полученных ранее знаний (вызов), который будет осуществляться путем диалога со студентами об обмене веществ. В ходе вызова будут заданы вопросы из ранее пройденного материала по биохимии, пропедевтике детских болезней.

Примерная затрата времени на данную фазу составит до 10 минут. После проведения вызова переходим ко второй фазе — осмысление.

В данной стадии чтения лекции необходимо четко и рационально изложить основные моменты лекции. Примерная затрата времени составит до 60 минут.

В третьей стадии чтения лекции проводится размышление. В данной стадии со студентами проводится повторный опрос знаний по теме лекции и задаются контрольные вопросы и совместно со студентами проводится ответ. Примерная затрата времени до 15 минут.

По теме лекции на каждую группу студентов будет распечатано приложение (основные слайды лекций). Помимо этого при желании студента он может ознакомиться с текстом лекции в распечатанном виде.

1. Компьютерные слайды

2. Раздаточный материал

1.Какие заболевания объединяются под термином «Дизметаболические нефропатии»?

2.Перечислите факторы, способствующие развитию ДМН.

3.В чем заключаются особенности клинического течения и лечения:

а) первичной и вторичной оксалатурии;

б) первичной и вторичной уратурии.

4.Каковы принципы медикаментозного лечения и диетотерапии при ДМН?

5.Какие мероприятия необходимо проводить среди детей с ДМН при диспансерном наблюдении?

1.Болезни детей раннего возраста. А.А.Баранов и соавт., 1ё998, Москва-Иваново.

Читать еще:  Должностная инструкция сварщика в строительстве

2.Детские болезни. Н.П.Шабалов, 2000, С.-П.

3.Детская нефрология в схемах и таблицах. М.В Эрман, 1998, С.-П.

Содержание практических занятий. Тематический план практических занятий

Дизметаболические нефропатии у детей

Цель лекции: Ознакомить студентов дизметаболическими нефропатиями.

Задачи:

1.Дать понятие о дизметаболических нефропатиях и их распространенности.

2.Обсудить факторы, способствующие развитию дизметаболических нефропатий.

3.Понятие о дизметаболических нефропатиях, связанных с нарушением обмена щавелевой кислоты (первичные и вторичные оксалатурии).

4.Дать понятие об уратных нефропатиях.

5.Обсудить прогнох дизметаболических нефропатий.

6.Ознакомить с принципами диспансеризации и реабилитации детей с дизметаболическими нефропатиями.

7.Ознакомить методами профилактики дизметаболических нефропатий.

Ожидаемые результаты:

После прослушивания лекции студенты должны знать:

1.Какие нарушения обмена веществ объединяются в дизметаболические нефропатии. Распространенность и факторы, обуславливающие развитие дизметаболических нефропатий.

2.Особенности клиники, диагностики и лечения первичных и вторичных дизметаболических нефропатий в зависимости от солевого осадка.

3.Диспансеризацию и реабилитацию детей с дизметаболическими нефропатиями.

4.Профилактику вторичных дизметаболических нефропатий.

Дизметаболические нефропатии (ДМН) — это группа заболеваний, обусловленных нарушением обмена веществ, в частности водно-солевого обмена, сопровождающиеся изменениями со стороны почек. К ним относятся оксалатурия, уратурия, фосфатурия, смешанные Дизметаболические нефропатии.

Все дизметаболические нефропатии делятся на первичные и вторичные.

Распространенность ДМН зависит от первичности процесса. Так, распространенность первичных ДМН низкая, примерно 1:50000; а вторичные ДМН распросранены в большой степени, в особенности в регионах с сухим и жарким, резко континентальным климатом, с высокой засоленности почвы, особенно солями кальция. Помимо климата развитие ДМН обусловлено также наследственной предрасположенностью (патология почек, желчных путей, мочекаменная болезнь), характером питания (избыточное употребление продуктов, содержащих щавелевую кислоту, пурины), наличием сахарного диабета и т.д.

Клиническая картина ДМН зависит также от ее вида и первичности процесса.

Оксалатурия или оксалатная ДМН.

Первичная оксалатурия обусловлена дефицитом аланин-глиоксилат-аминотрансферазы и глиоксилат-редуктазы. Проявляется симптомами мочекаменной болезни. Диагноз у некоторых больных, включая и детей раннего возраста, ставится уже в стадии почечной недостаточности.

Вторичные оксалатные ДМН обусловлены повышенной абсорбцией оксалата из кишечника. Диагноз ставится на основании повышения оксалатов в моче (более 1 мг/кг за сутки), УЗИ-исследований.

Лечение — комплексное, включающее диету, питьевой режим, лечение минеральными водами, фитотерапию и медикаментозную: средства, стабилизирующие клеточные мембраны — курсы поливитаминной терапии, особенно витамин В6; стабилизирующие гомеостаз Са в клетке, ингибиторы ксантиоксидаз.

Уратная нефропатия. Первично-наследственные формы с дефектом метаболизма мочевой кислоты (подагра, синдром Леша-Нихена); вторичные формы часто являются осложнением лекарственных отравлений, гемолитической и миеломной болезней, алкоголизм родителей; избыточное употребление мяса и мясных продуктов, богатых пуриновыми основаниями и т.д.

Лечение, как и лечение оксалатурии — комплексное, медикаментозная терапия направлена на нормализацию пуринового обмена.

Дети со всеми видами ДМН ввиду их длительного течения подлежат постоянной диспансеризации с проведением динамичных анализов мочи.

При чтении лекции необходимо акцентировать внимание на особенности течения дизметаболических нефропатий у детей. Лекция рассчитана на студентов имеющих определенное представление об особенностях детского организма и обмена веществ.

Вначале лекции необходимо провести активизацию полученных ранее знаний (вызов), который будет осуществляться путем диалога со студентами об обмене веществ. В ходе вызова будут заданы вопросы из ранее пройденного материала по биохимии, пропедевтике детских болезней.

Примерная затрата времени на данную фазу составит до 10 минут. После проведения вызова переходим ко второй фазе — осмысление.

В данной стадии чтения лекции необходимо четко и рационально изложить основные моменты лекции. Примерная затрата времени составит до 60 минут.

В третьей стадии чтения лекции проводится размышление. В данной стадии со студентами проводится повторный опрос знаний по теме лекции и задаются контрольные вопросы и совместно со студентами проводится ответ. Примерная затрата времени до 15 минут.

Раздаточный материал:

По теме лекции на каждую группу студентов будет распечатано приложение (основные слайды лекций). Помимо этого при желании студента он может ознакомиться с текстом лекции в распечатанном виде.

Оснащение лекции.

1. Компьютерные слайды

2. Раздаточный материал

Контрольные вопросы:

1.Какие заболевания объединяются под термином «Дизметаболические нефропатии»?

2.Перечислите факторы, способствующие развитию ДМН.

3.В чем заключаются особенности клинического течения и лечения:

а) первичной и вторичной оксалатурии;

б) первичной и вторичной уратурии.

4.Каковы принципы медикаментозного лечения и диетотерапии при ДМН?

5.Какие мероприятия необходимо проводить среди детей с ДМН при диспансерном наблюдении?

Рекомендуемая литература:

1.Болезни детей раннего возраста. А.А.Баранов и соавт., 1ё998, Москва-Иваново.

2.Детские болезни. Н.П.Шабалов, 2000, С.-П.

3.Детская нефрология в схемах и таблицах. М.В Эрман, 1998, С.-П.

Содержание практических занятий. Тематический план практических занятий

№ темы лек ционного материала

Кол-

во

часов

Название темы практического занятия и самостоятельной работы студентов

Дисметаболические нефропатии у детей

В последние годы все больше и больше внимания обращают на себя дисметаболические нефропатии (ДМН) у ряда новорожденных детей.

Чаще дисметаболическия нефропатия развиваются у детей с отягощенной наследственностью по развитию Международной классификации болезней и Желчнокаменная болезнь, у детей, имеющих отклонения в функционировании почек без развития инфекционно-воспалительных изменений. Наиболее часто у новорожденных дисметаболическия нефропатия протекают с оксалатно-кальциевой кристаллурией, реже — уратной и фосфатно-кальциевой.

Дисметаболическия нефропатия, протекающая с оксалатно-кальциевой кристалурией, сопровождается почечной кальцификацией, которая может возникать вследствие гиперкальцийурнл. а также может быть связана с алколозом мочи и отсутствием редукторов мочевого камнеобразования (магний, цитраты, фосфотионы) в периоде новорожденности. Отложению камней может способствовать и внутриутробная и/или интранатальная гипоксия, интенсивное введение кальция (в том числе, введение в сосуды пуповины препаратов кальция). Среди причин гиперкальцийурии после периода новорожденности называют длительную кортикостероидную терапию, особенно при лечении легочных заболеваний, гипервитаминоз Д, дистальный почечный тубулярный ацидоз, первичный паратиреоз, неправильное соотношение кальция и фосфора в пище, иммобилизацию, повышенное поступление глюкозы, использование фуросемида

При кальцинозе отложение кальцификатов по ходу мочевых путей занимает второе место по локализации после подкожной клетчатки ягодиц и околопупочной области, являясь в прогностическом плане наиболее тяжелой формой кальциноза. Для новорожденных детей характерна интерстициальная форма кальциноза которая в сою может быть локализованной и распространенной.

Для подтверждения диагноза дисметаболическия нефропатия необходимо сочетание мочевого синдрома в виде лейкошггурии (обычно до 30 в поле зрения), следовой протеинурии, микрогематурии (в среднем, 3-5 в поле зрения), изменений по данным б/х анализа мочи в виде кальцийурии, оксалурии, фосфатурии, уратурии, снижения антикристаллобразующей способности мочи к оксапатам или фосфатам, определения положительного теста на кальцифилаксию, исследования мочи по Литос-системе (для изучения степени активности кристаллобразования — см. выше), а также выявление микролитов по данным эхографического исследования почек.

И при оксалатно-кальциевой кристаллурии первым симптомом поражения почек является лейкоцитурия. В дальнейшем быстро присоединяются гематурия и явления уросепсиса. При локализации кальцификатов в устье мочеточников возможно развитие мегауретера, в стенке уретры — нарушение акта мочеиспускания. Диагностика кальциноза основана на рентгенологическом исследовании ребенка. Производят прямую и боковую рентгенограмму места поражения.

При дисметаболической нефропатии рекомендуется постоянно корректировать диету, питьевой режим, проводить курсы мембраностабилизирующей и антиоксидантной терапии с целью предотвращения образования конкрементов в органах мочевой системы (см. таблицу).

Специфического лечения кальциноза мочевыводящих путей не существует. Крупные кальцификаты удаляют оперативным путем. В других случаях, при интерстицтальных формах используются медикаментозное лечение, включающее тиазидовые диуретики (в возрасте 14-2 лет кальцификация в большинстве случаев уменьшается и, как правило, функция почек при этом не страдает).

У детей раннего возраста (после периода новорожденности) дисметаболические нефропатии не только часто встречаются, но и диагностируются (не менее 85% на 1-м году жизни) в «чистом виде». Чаще других встречается оксалурия, а второе место по распространенности занимает уратурия. Клиника дисметаболической нефропатии зависит от вида обменных нарушений. В основном наблюдаются различные дизурические явления, изменения цвета мочи, реже — болевой синдром, зачастую сопровождающиеся аллергическими проявлениями, ожирением. В дальнейшем, при присоединении вторичной инфекции или развитии интерстициального процесса, клиническая картина и мочевой синдром становятся более разнообразными. Лечебные мероприятия при дисметаболической нефропатии обычно направлены на коррекцию метаболических нарушений. Наряду с тем, что к развитию нефритического у новорожденных может привести ишемия, развитие его может быть связано с сифилисом, интраурегральным токсоплазмозом, краснухой, цитомегаловирусной и иной внутриутробной инфекцией.

Узи почек: норма и расшифровка результатов

Ультразвуковое исследование почек в большинстве случаев является полноценным и достаточно информативным методом диагностики с целью определения заболевания и назначения адекватного лечения, а так же исключения патологии при скрининговых обследованиях.

Что показывает УЗИ почек?

При ультразвуковом исследовании почек УЗИ-аппарат позволяет определить следующие основные параметры:

  • количество, расположение, контуры и форму почек,
  • размеры органа,
  • состояние структуры почечной паренхимы,
  • наличие доброкачественных или злокачественных новообразований,
  • наличие конкрементов в полостях почки,
  • признаки воспаления,
  • состояние почечного кровотока.

Количество

В норме почки являются парным органом, но встречаются аномалии.

Возможно врожденное отсутствие почки – односторонняя аплазия (агенезия), либо утрата парности в результате хирургического удаления. Встречается врожденное удвоение почки, чаще одностороннее.

Аплазия левой почки

Удвоенная почка без признаков обструкции

Расположение

В норме почки расположены на разных уровнях относительно друг друга: правая (D) почка находится на уровне позвонков 12 грудного и 2 поясничного, левая (L) почка – на уровне позвонков 11 грудного и 1 поясничного.

На УЗИ можно выявить опущение почки (нефроптоз) или нетипичную локализацию органа (дистопия), вплоть до расположения в малом тазу.

В норме почка имеет бобовидную форму и ровный наружный контур с четкой визуализацией фиброзной капсулы в виде гиперэхогенной линии.

Размеры

Физиологической норме у взрослого человека соответствуют размеры почек:

  • длина – 100-120 мм,
  • ширина – 50-60 мм,
  • толщина – 40-50 мм.

Толщина слоя паренхимы – еще один очень важный параметр, в норме составляет 18-25 мм. Этот показатель зависит от возраста пациента: у пожилых людей он может уменьшаться до 11 мм в результате склеротических изменений. Паренхима является функциональной частью почки, в ней расположены структурно-функциональные единицы – нефроны. Увеличение показателя может быть признаком отека или воспаления почки, уменьшение свидетельствует о дистрофии органа.

У детей размеры почек зависят от возраста и роста ребенка. При росте до 80 см измеряются только два параметра – длина и ширина органа. У детей ростом 100 см и выше измеряется и толщина паренхимы.

В норме должна четко выявляться граница почечных пирамидок в паренхиматозном слое: эхогенность пирамидок ниже, чем паренхимы. При гидронефрозе дифференциация между ними отсутствует.

Читать еще:  Ипк расшифровка

Увеличение размеров почки характерно для острого пиело- или гломерулонефрита, а так же если почка утратила парность и испытывает повышенную функциональную нагрузку.

Эхогенность паренхимы

Этот показатель определяет состояние почечной паренхимы, ее структуру. В норме она однородна.

Эхогенность – это степень интенсивности отражения звуковой волны от тканей: чем плотнее ткань, тем интенсивнее отражение и светлее изображение на мониторе. Ткани с низкой плотностью имеют слабую эхогенность и визуализируются темными участками. Жидкости и воздух анэхогенны.

К примеру, полостную кисту, содержащую жидкость, специалист описывает как анэхогенное образование. Гиперэхогенность характерна для склеротических процессов в почке (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, опухоли, амилоидоз).

Состояние полостной системы почек

Полостная система почек или чашечно-лоханочная система (ЧСЛ) выполняет функцию сбора мочи. На УЗИ могут диагностироваться следующие изменения:

  • воспалительные уплотнения слизистой лоханок (пиелонефрит),
  • расширение ЧЛС: пиелоэктазия – расширение лоханок, каликоэктазия – расширение чашечек (гидронефроз, обструкция мочеточников камнем или опухолью),
  • наличие конкрементов (камни, песок).

Ультразвуковое изображение расширения полостных систем обеих почек у плода

В норме ЧЛС анэхогенна и не визуализируется. Камни размером 4-5 мм и более в УЗИ-заключении описываются как эхотень, гиперэхогенное включение, эхогенное образование. Наличие песка обозначается как микрокалькулез почек.

Состояние почечного кровотока

Для визуализации почечных кровеносных сосудов используют дуплексное сканирование (или допплерографию), при котором УЗИ-сканер выдает информацию в виде цветного изображения или спектрального графика. Методика является неинвазивной и безболезненной.

Исследование позволяет определить состояние сосудистой стенки, наличие внутрисосудистых обструкций и стенозов, определить скорость кровотока. В норме скорость может колебаться от 50 до 150 см/сек.

На цветовой схеме нормальными считаются темные тона. Яркий цвет фиксирует ускоренный кровоток и свидетельствует о наличии стеноза, основным признаком которого считается усиление кровотока в почечной артерии больше 200 см/сек.

Определяется индекс сопротивления кровотока или индекс резистентности, который напрямую зависит от возраста пациента: чем старше, тем выше скорость кровотока и выше индекс. В норме индекс сопротивления для почечной артерии – 0,7, для междолевых артерий – 0,34-0,74.

Кто проводит расшифровку результатов?

Расшифровку ультразвукового исследования почек должен проводить врач-уролог. К словесному заключению обычно прилагается фото УЗИ или сонограмма, где стрелками отмечается место выявленных патологических изменений.

При обнаружении опухолей или сосудистых изменений неплохо, если будет прилагаться видео УЗИ.

Какие заболевания выявляет УЗИ почек?

Ультразвуковая диагностика наиболее информативна относительно следующих почечных заболеваний и синдромов:

  • нефроптоз,
  • сужение мочеточников,
  • опухоли, кисты, абсцессы,
  • камнеобразования,
  • воспалительные процессы (пиелонефрит, гломерулонефрит),
  • гидронефроз,
  • дистрофия почек,
  • амилоидоз,
  • поражение почечных сосудов.

Если в заключении УЗИ почек значится «выраженный пневматоз кишечника», это означает неинформативность обследования по причине метеоризма и в этом случае УЗИ придется повторить после подготовки (употребление ветрогонных препаратов).

Видео:

УЗ анатомия почек

Порядок выполнения: ультразвуковое исследование почек

Подготовка к УЗИ почек

Структура гомеостатических почечных функций при дисметаболических нефропатиях у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Ни А. Н., Лучанинова В. Н., Попова В. В., Семешина О. В.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить показатели водно-электролитного обмена и стабильности мочи у детей с дисметаболическими нефропатиями . ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находились 118 детей от 5 до 16 лет с дисметаболической нефропатией . Биохимические методы исследования мочи включали: определение суточного диуреза (СД), рН мочи, экскреции аммиака, титруемой кислотности, концентрации и экскреции основных ионов: натрия, калия, неорганического фосфора, хлора. Риск кристаллизации мочи по отношению к солям щавелевой и мочевой кислот выявлялся по определению ионов кальция и магния атомно-адсорбционным методом. Показатели факторов стабильности мочи и тестов на кальцифилаксию, перекиси и полярные липиды проводили с помощью стандартных методик, разработанных Э.Ю.Юрьевой (1984). РЕЗУЛЬТАТЫ. Определены некоторые компоненты структуры канальцевых дисфункций при дисметаболических нефропатиях у детей . ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлены изменения показателей функционального состояния почек, мембранной деструкции и факторов стабильности мочи, наиболее выраженные в группах детей с наличием метаболических нарушений в сочетании с воспалительными заболеваниями почек и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ни А. Н., Лучанинова В. Н., Попова В. В., Семешина О. В.

STRUCTURE OF HOMEOSTATIC RENAL FUNCTIONS IN DYSMETABOLIC NEPHROPATHIES IN CHILDREN

THE AIM of the work was to study the indices of water-electrolyte metabolism and stability of urine in children with dismetabolic nephropathies . PATIENTS AND METHODS. The observations were performed in 118 dismetabolic nephropathy children aged from 5 to 16 years. The biochemical methods of the analysis of urine included the following: diurnal urine excretion, urine pH, excretion of ammonia, titrated acidity, concentration and excretion of basic ions (sodium, potassium, inorganic phosphorus, chlorine). Risk of crystallization of urine in relation to the salts of oxalic and uric acids was detected by determining calcium and magnesium ions by the atom-adsorption method. The indices of factors of urine stability and calciphylaxis tests, peroxide and polar lipid tests were studied by standard methods developed by E.Yu.Yurieva (1984). RESULTS. Certain components of the structure of tubular dysfunction were determined in children with dismetabolic nephropathies . CONCLUSION. Changes in indices of the functional state of the kidneys, membrane destruction and urine stability factors were revealed which were better expressed in groups of children with metabolic disorders in combination with inflammatory diseases of the kidneys and non-infectious pathology of organs of the gastro-intestinal tract.

Текст научной работы на тему «Структура гомеостатических почечных функций при дисметаболических нефропатиях у детей»

© А.Н.Ни, В.Н.Лучанинова, В.В.Попова, О.В.Семешина, 2004 УДК 616.613-053.2:612.015.3

А.Н. Ни, В.Н. Лучанинова, В.В. Попова, О.В. Семешина

СТРУКТУРА ГОМЕОСТАТИЧЕСКИХ ПОЧЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ ДИСМЕТАБОЛИЧЕСКИХ НЕФРОПАТИЯХ У ДЕТЕЙ

A.N. Nee, V.N. Luchaninova, V.V. Popova, O.V. Semeshina

STRUCTURE OF HOMEOSTATIC RENAL FUNCTIONS IN DYSMETABOLIC NEPHROPATHIES IN CHILDREN

Кафедры терапии факультета повышения квалификации и детских болезней №2 Владивостокского государственного медицинского университета, Россия

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Изучить показатели водно-электролитного обмена и стабильности мочи у детей с дисметаболичес-кими нефропатиями. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Под наблюдением находились 118 детей от 5 до 16 лет с дисметаболической нефропатией. Биохимические методы исследования мочи включали: определение суточного диуреза (СД), рН мочи, экскреции аммиака, титруемой кислотности, концентрации и экскреции основных ионов: натрия, калия, неорганического фосфора, хлора. Риск кристаллизации мочи по отношению к солям щавелевой и мочевой кислот выявлялся по определению ионов кальция и магния атомно-адсорбционным методом. Показатели факторов стабильности мочи и тестов на кальцифилаксию, перекиси и полярные липиды проводили с помощью стандартных методик, разработанных Э.Ю.Юрьевой (1984). РЕЗУЛЬТАТЫ. Определены некоторые компоненты структуры канальцевых дисфункций при дисметаболических нефропатиях у детей. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Выявлены изменения показателей функционального состояния почек, мембранной деструкции и факторов стабильности мочи, наиболее выраженные в группах детей с наличием метаболических нарушений в сочетании с воспалительными заболеваниями почек и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта.

Ключевые слова: дисметаболические нефропатии, гомеостатические почечные функции, дети. ABSTRACT

THE AIM of the work was to study the indices of water-electrolyte metabolism and stability of urine in children with dismetabolic nephropathies. PATIENTS AND METHODS. The observations were performed in 118 dismetabolic nephropathy children aged from 5 to 16 years. The biochemical methods of the analysis of urine included the following: diurnal urine excretion, urine pH, excretion of ammonia, titrated acidity, concentration and excretion of basic ions (sodium, potassium, inorganic phosphorus, chlorine). Risk of crystallization of urine in relation to the salts of oxalic and uric acids was detected by determining calcium and magnesium ions by the atom-adsorption method. The indices of factors of urine stability and calciphylaxis tests, peroxide and polar lipid tests were studied by standard methods developed by E.Yu.Yurieva (1984). RESULTS. Certain components of the structure of tubular dysfunction were determined in children with dismetabolic nephropathies. CONCLUSION. Changes in indices of the functional state of the kidneys, membrane destruction and urine stability factors were revealed which were better expressed in groups of children with metabolic disorders in combination with inflammatory diseases of the kidneys and noninfectious pathology of organs of the gastro-intestinal tract. Key words: dismetabolic nephropathies, homeostatic renal functions, children.

Основной физиологической функцией почек является поддержание гомеостатических параметров организма путем выведения воды, электролитов и метаболитов. Почки выполняют избирательную очистительную функцию, обеспечивают поддержание водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, азотистого обмена, артериального давления, секретируют в кровь вещества, обладающие гормональной активностью [1, 2]. Изменения функционального состояния почек или структурные сдвиги на уровне различных элементов нефрона, возникающие при дисметаболичес-ких нефропатиях (ДМН), индуцированы различными факторами, в том числе повышением

биосинтеза и экскреции различных метаболитов в условиях генетически обусловленной нестабильности мембран [1-5]. Вместе с тем обменные нарушения не ограничиваются поражением только почек. Нередко в патологический процесс вовлекаются и другие органы и системы, чаще всего желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [6-8]. Это определяется единой функциональной организацией пищеварительной и выделительной систем: общий план строения, общие физиологические (всасывание/реабсорбция, секреция, моторная активность) и патологические (нарушение всасывания/реабсорбции, секреции, моторные нарушения, микробиологические и иммунологические) процессы [6]. Изучение характера изменений гомеостатических почечных функций при

ДМН, а также в сочетании последней с воспалительными заболеваниями почек и неинфекционной патологией органов желудочно-кишечного тракта у детей и явилось целью нашего исследования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находились 118 детей от 5 до 16 лет, основные клинические проявления у которых позволили отнести их в группу детей с дисметаболической нефропатией (дизурические расстройства, постоянная кристаллурия, микрогематурия и/или протеинурия, повышение гидроперекисей в моче, тубулярные дисфункции, гиперстенурия, олигурия, умеренный абдоминальный синдром) [9]. Больные дети были разделены на 3 группы. Группу 1 составили 15 детей (12,7%) с ДМН, девочек — 10 (66,7%), мальчиков — 5 (33,3%), причем у 3 из них сформировалась мочекаменная болезнь. Структура дисметаболических нарушений у них была представлена следующим образом: оксалурия — у 11, уратурия — у 3 детей и у 1 ребенка определялась смешанная кристаллурия.

Читать еще:  График проверки знаний по электробезопасности образец

В группу 2 вошли 62 ребенка (52,5%), у которых метаболические нарушения осложнились заболеваниями почек: пиелонефритом у 57 детей, интерсти-циальным нефритом у 5 детей. Указанные клинические формы были в стадии клинико-лабо-раторной ремиссии. Девочек в группе было — 52 (83,9%), мальчиков — 10 (16,1%). Дисметаболичес-кие нарушения среди них распределились следующим образом: оксалурия — у 46 детей (74,2%), уратная кристаллурия — у 4 (6,5%), смешанная кри-сталлурия — у 12

лотообразующей функцией у 21 ребенка (47,7%); га-стродуоденит выявлялся у 6 детей (13,6%) и у 17 (38,6%) определялась дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу. Указанные нозологические формы были в стадии клинико-лаборатор-ной ремиссии. Структура дисметаболических нарушений в этой группе представлена следующим образом: детей с оксалурией было 34 человека (72,3%), уратной кристаллурией — 3 (6,8%) и смешанной — 7 человек (15,9%).

Функциональное состояние почек оценивалось при помощи исследования мочи, которое включало определение суточного диуреза (СД), рН мочи, экскреции аммиака, титруемой кислотности, концентрации и экскреции основных ионов: натрия, калия, неорганического фосфора, хлора. Риск кристаллизации мочи по отношению к солям щавелевой и мочевой кислот выявлялся по определению ионов кальция и магния атомно-адсорбционным методом. Показатели факторов стабильности мочи и тестов на кальцифилаксию, перекиси и полярные липиды проводили с помощью стандартных методик, разработанных Э.Ю.Юрьевой (1984).

При проведении сравнительного анализа функционального состояния почек выявлено во всех группах снижение суточного диуреза (СД) по отношению к значениям в контрольной группе (табл. 1). Это закономерно, т.к. нарушения функции почек при дис-метаболических нефропатиях клинически в первую очередь проявляются изменением суточного коли-

(19,4%). В эту группу также вошли трое детей с мочекаменной болезнью и сопутствующим хроническим пиелонефритом.

В группу 3 вошли 44 ребенка (37,3%) с ДМН в сочетании с неинфекционными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (НЗ ЖКТ) и/или гепатобилиарной системы, из них мальчиков — 16 (36,4%), девочек -28 (63,6%). Спектр заболеваний был представлен хроническим поверхностным гастритом с сохраненной кис-

Сравнительная характеристика некоторых показателей (Х ±m) канальцевых функций почек у детей с дисметаболическими

Показатели Контрольная Группа детей Группа детей с Группа детей с

группа с ДМН ДМН в сочетании с заболеваниями почек ДМН в сочетании с НЗ ЖКТ

СД, мл 870,96±54,8 847,0±85,54 837,0±46,1 771,6±48,45

Ыа+ концентрация, ммоль/л 64,77±5,3 76,3 ± 6,21 65,4±4,07 77,33±3,87

Ыа+ экскреция, г/сут 1,06±0,1 1,3±0,34 1,87±0,3 1,3*±0,3

С1- концентрация, ммоль/л 245,3±41,5 398,3**±17,72 216±26,5 251,4±44,9

С1- экскреция, г/сут 8,69±1,4 14,12**±0,62 7,66±0,9 7,32±1,25

К+ концентрация, моль/л 21,2±2,2 33,32**±3,75 22,0±2,1 21,0±3,5

К+ экскреция, мг/сут 0,8±0,1 1,06±0,2 0,8±0,1 0,87±0,2

Са++ концентрация, ммоль/л 3,03±0,13 4,09**±0,14 4,9***±0,32 49,3***±0,5

Са++ экскреция, мг/сут 121,63±5,43 165,1*±19,45 152,33±4,56 152,3***±4,56

Мд++ концентрация, ммоль/л 3,85±0,17 2,5***±0,29 2,9±0,36 2,94*±0,36

Мд++ экскреция, мг/сут 79,66±5,2 61,98±7,49 47,02±4,5 71,1±8,9

аммиак, ммоль/сут 97,4±23,2 91,5±33 117,7±20,47 86,0±20,8

титруемая кислотн., ммоль/сут 28,5±2,7 30,26±4,5 33,0±4,1 35,49±5,64

рН 5,92±0,2 5,4±0,2 5,7±0,1 5,6±0,1

оксалаты, мг/сут 18,2±0,6 78,77***±0,2 79,9***±7,77 66,9***±4,5

мочевая кислота, мг/сут 552,75±46,8 1158***±65,1 1233***±70,1 1400,2***±87,06

Р- концентрация, ммоль/л 17,1±2,3 22,99±3,16 17,28±2,6 11,2±1,8

Р- экскреция, г/сут 516,1±6,9 710,6±97,95 534,2±80,56 346,2±55,8

Примечание: все показатели сравнивались с контролем, * — р 0,05 0,32±0,05 р1 0,05 0,28±0,03 р1>0,05 р12>0,05 0,3±0,05 р1>0,05 0,3±0,07 р1>0,05 р2>0,05

Ca/Mg концентрация 0,6±0,1 0,71±0,14 р1>0,05 2,57±0,12 р1 0,05 2,69±0,1 р1

Факторы риска, ранняя диагностика и профилактика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей Семешина Ольга Владимировна

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Семешина Ольга Владимировна. Факторы риска, ранняя диагностика и профилактика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.09 / Семешина Ольга Владимировна; [Место защиты: ГОУВПО «Владивостокский государственный медицинский университет»].- Владивосток, 2004.- 205 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность. По данным ВОЗ, заболевания мочевыделительной системы (МВС) являются второй по частоте патологией детского возраста. В последнее десятилетие частота заболеваний МВС у детей увеличилась в 2,5 — 3 раза и составляет от 20,6 до 106,0 на 1000 детского населения в зависимости от региона России (А.А. Вялкова с соавт., 1995, 2002; М.С. Игнатова, 2000). В силу склонности этих болезней к хронизации увеличение их частоты представляет собой актуальную проблему современной педиатрии.

Дисметаболическая нефропатия (ДМН) — часто встречающееся заболевание в детском возрасте (Л.А. Кривцова, 2001). ДМН является одной из причин развития пиелонефрита, ингерстициального нефрита и мочекаменной болезни (МКБ), имеющих хроническое течение и приводящих к нарушению функций почек (М.С. Игнатова, 1993, 2000). В Приморском крае ДМН встречается чаще, чем по России: на 2% среди детей и на 34% среди подростков (Т.А. Гвозденко с соавт., 1999). Дети с дисметаболическими (обменными) нефропатиями относятся к группе высокого риска по развитию МКБ (уроли-тиаза, нефролитиаза), частота которой в Приморье значительно увеличилась. Так за последние 10 лет темпы прироста заболеваемости МКБ составили + 10,62% (В.Н. Лучанинова с соавт., 1998,2000; В.К. Ковальчук, 2001).

Считается, что ДМН и МКБ относятся к болезням, распространенность которых в экологически неблагоприятных регионах стоит на одном из первых мест (А.Д. Царегородцев, 2003; М.С. Игнатова, 2004). Другие авторы указывают на большее значение в развитии патологии реализации эндогенных факторов (В.А. Таболин с соавт., 2000; Н.А. Догадина, 2000).

Таким образом, актуальным является оценка совокупности различных факторов риска (экзогенных и эндогенных), приводящих к развитию патологии в популяции и онтогенезе.

Существование начальных стадий ДМН без выраженных клинических

проявлений диктует необходимость активного выявления групп риска и де-

4 тей с ранними симптомами болезни для проведения комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования: Разработать оптимальный диагностический алгоритм дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей Приморского края на основе изучения экзогенных и эндогенных факторов риска, ранних клинических симптомов и функциональных нарушений мочевыдели-тельной системы.

Определить роль антропотехногенного загрязнения окружающей среды и фактора питания как потенциальных экзогенных фактороз малой интенсивности воздействия у детей, длительно проживающих на территории Приморского края.

Провести рандомизированное исследование для определения групп детей, угрожаемых по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

Дать клинико-лабораторную характеристику обследованным детям для определения ранних симптомов дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

Выявить эндогенные факторы риска у детей с установленным диагнозом дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни.

Разработать диагностический алгоритм ранней диагностики и профилактику дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей.

Научная новизна. Впервые дана комплексная оценка влияния экзогенных и эндогенных факторов риска на развитие ДМН и МКБ у детей, родившихся и постоянно проживающих в Приморском крае. Проведено ранжирование эндогенных факторов риска изучаемой патологии. Определены клинические и биохимические критерии диагностики обменных нефропатии. Исследована кристаллообразующая функция мочи на основании применения «Литос-теста» для ранней диагностики ДМН и МКБ. Впервые сформирована программа ранней диагностики и профилактики дисметаболических нефро-

5 патий и мочекаменной болезни у детей с учетом критериев формирования групп риска, дополнительных звеньев патогенеза и алгоритма ранней диагностики.

Практическая значимость. Выявленные значимые факторы риска используются в качестве специфических «маркеров», на основании которых составляется прогностический график и формируется группа риска по развитию дисметаболической нефропатии и мочекаменной болезни у детей. Определены ранние клинико-лабораторные признаки ДМН и МКБ у детей. Использование системы «Литос-тест» даёт возможность диагностировать ДМН и МКБ задолго до специфических проявлений болезни. Разработана программа ранней диагностики ДМН и МКБ при наблюдении за детьми в условиях поликлиники. Полученные сведения позволяют проводить дифференцированное непрерывное наблюдение за детьми, направленное в отношении ДМН и МКБ. Оно включает оценку факторов риска с прогнозированием риска развития болезни, анализ клинико-лабораторных показателей, составление индивидуальной программы первичной профилактики.

Положения, выносимые на защиту:

Антропотехногенное загрязнение населенных мест и характер питания не являются приоритетными среди экзогенных факторов риска возникновения ДМН и МКБ у детей в условиях Приморского края.

Эндогенные факторы риска развития дисметаболических нефропатии и мочекаменной болезни у детей и клинико-лабораторные показатели являются определяющими при формировании группы риска по развитию этих патологий.

Алгоритм ранней диагностики ДМН и МКБ у детей определяет индивидуальную программу выявления этих заболеваний при непрерывном наблюдении за детьми в амбулаторно-поликлинических условиях.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII конгрессе педиатров России (Москва, 2002); Ш-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с

международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2002); VIII-м азиатском конгрессе педиатров-нефрологов (Корея, 2002); III конгрессе педиатров-нефрологов России в г.Санкт-Петербурге, 2003 (получено призовое место); VIII конгрессе педиатров России (Москва, 2003); IV-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003); научно-практическом обществе педиатров Приморского края (Владивосток, 2003); молодежной международной конференции (Архангельск, 2003); IX конгрессе педиатров России (Москва, 2004); V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием ВГМУ «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2004); региональной конференции «Здоровье подростков: проблемы и пути их решения» ВГМУ (Владивосток, 2004); совместной конференции кафедр педиатрии №2, коммунальной гигиены и медицинской экологии (Владивосток, 2004); заседании проблемной комиссии «Материнство и детство» (Владивосток, 2004).

Внедрение результатов в практику. В работе детских лечебно-профилактических учреждений Приморского края используются: 1) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефролатий и мочекаменной болезни у детей с помощью индекса наследственности по обменным заболеваниям» (№ 2577); 2) рационализаторское предложение: «Способ ранней диагностики дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей методом «Литос-тест» (№ 2562/15); 3) методические рекомендации «Факторы риска и ранняя диагностика дисметаболических нефропатий и мочекаменной болезни у детей» (Владивосток, 2004).

Полученные результаты внедрены в учебный процесс врачей педиатров и нефрологов, интернов, ординаторов, студентов 4-6 курсов лечебного, педиатрического и меднко-профнлактического факультетов ВГМУ.

Структура и объем диссертации. Текстовая часть работы изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 262 источников, в том числе 218 отечественных и 44 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 26 рисунками и 15 приложениями.

Источники:

http://owenural.ru/dmn-rasshifrovka-v-meditsine/
http://vsemed.com/programmy-po-pediatrii/94-profilaktika-zabolevanij-detej/845-dizmetabolicheskie-nefropatii-u-detej.html
http://polechim.com/pediatriya/dismetabolicheskie-nefropatii-u-detej.html
http://www.rumex.ru/information/uzi-pochek-norma-rasshifrovka-rezultatov-93
http://cyberleninka.ru/article/n/15443141
http://www.dslib.net/infekcion-bolezni/faktory-riska-rannjaja-diagnostika-i-profilaktika-dismetabolicheskih-nefropatij-i.html

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector